下記に必要事項を記入し、捺印の上、ご本人確認のための必要書類を同封し、下記宛先まで郵送にてご送付願います。当申請書受領後、遅滞なく調査した上ご通知いたします。
(宛先)
株式会社 佐藤商店　個人情報相談窓口(管理部) 行
〒379-2117　群馬県前橋市二之宮町257-4

貴社の保有している私の個人情報について下記の事項を申請します。

平成 　　　年 　　　月 　　　日 ご住所_________________________________ ご氏名_________________________________ お電話番号___________________________

◆ご本人確認のための必要書類
ご請求に当っては、本申請書とともに、本人であることを証明するために必要な下記書類を同封し郵送願います。
　□ 運転免許証のコピー
　□ パスポート（旅券）のコピー
　□ 住民票の写し

◆私の個人情報に関する申請内容
（申請事項を○で囲んでください）

開示
利用停止等（利用停止・消去）	・該当する請求理由欄にチェックねがいます。 　□個人情報が適法に取得されたものでない 　□利用目的を超えて個人情報を利用している 　□本人の同意を得ず個人情報を第三者に提供している 　□その他（　　　　　　　　　　　　　 　　　　　）
・訂正等（変更・追加・削除）の内容 　□住所 　□電話番号 　□FAX 番号 　□E-mail 　□その他	・訂正を求める内容を下記に記入願います。 (旧) 　　　　　　　　　　　　　 （新） _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

＊ ご本人確認ができない場合や申請書類に不備がある場合等は、不開示とします。不開示の場合は、その旨をご通知します。
＊ 当申請書に記載された個人情報は、ご本人確認およびこの請求のためのみに利用し、利用後6 ヵ月以内に、運転免許書コピー、パスポート又は住民票の写しと合わせて廃棄処分します。